Sjukvårdens huvudprocesser – en reflektion över utvecklingen

Jörgen Striem är från årsskiftet 2009 kvalitets- och utvecklingschef vid Praktikertjänst AB. Tidigare var Jörgen chefläkare med ansvar för kvalitetsutveckling vid Danderyds sjukhus i Stockholm.
Började med ett examensarbete kring processarbete

- 1997 skrev jag uppsatsen "Sjukvårdens huvudprocesser", som ett examensarbete vid Stockholms universitet, berättar Jörgen Striem. Syftet var att hjälpa dem som arbetade med dåvarande Landstingsförbundets (idag Sveriges Kommuner och Landsting) "QUL", att förstå vad processer är och vad det innebär att styra och förbättra dem. Kvalitets- och processarbetet inom vården har sedan dess tagit stora steg framåt. Bild Jörgen

Under 1990-talet var QUL (Qvalitet - Uveckling - Ledarskap) en dominerande metod i kvalitetsarbetet inom Hälso- och sjukvården. I QUL ställdes frågor såsom "hur gör ni för att styra och förbättra era huvudprocesser?".

För många var QUL svårt, då språket och frågorna kändes främmande. De flesta som arbetade med QUL saknade grundläggande kunskaper om processer. Det blev en meningsfull uppgift för examensarbetet att försöka svara på dessa frågor, menar Jörgen. Nedan beskriver Jörgen med egna ord sina reflektioner över utvecklingen och delger sina erfarenheter av processarbete på Danderyds sjukhus.

Aktiv utveckling kring processarbeten och metoder under 1990-talet

Det var en mycket dynamisk period under 1990-talet. Dåvarande Landstingsförbundet (Sveriges Kommuner och Landsting) spelade en central roll och drev på utvecklingen inom hälso- och sjukvårdens kvalitetsarbete. Förbundet introducerade många metoder såsom:

• QUL som används för att beskriva och utvärdera en verksamhet.
• "Genombrott" som är ett arbetssätt för att driva förbättringsarbete med hjälp av tester och mätningar.
• "balanserade styrkort" som används för att sätta mål för en verksamhet och följa upp resultaten.
• "den kliniska värdekompassen" som kan liknas vid ett balanserat styrkort för att följa upp och förbättra vården av en patientgrupp

Flera kompetenscentra växte fram i Sverige såsom Memeologen i Skellefteå, Qulturum i Jönköping och CQ - Centrum för verksamhetsutveckling i Östergötland. Flera sjukhus var tidigt mycket engagerade, exempelvis Linköping, Ängelholm, Skellefteå och Danderyd.

Mycket av det som gjordes vid den här tiden var naturligtvis i en tidig lärandefas. Diskussionens vågor gick höga om begreppen kvalitet och kund. Det var ett starkt fokus på metoder.

Många upplevde att kvalitetsarbetet inte hade med den kliniska vården att göra och att det var onödigt byråkratiskt. En orsak var att vi fortfarande hade mycket begränsad tillgång till data för att följa upp medicinska resultat, väntetider och patienternas synpunkter. Det försvårade möjligheterna att diskutera vårdens kärna, dvs vilken nytta vi gör för våra patienter. Patienter, landsting och myndigheter hade inte börjat kräva information om våra resultat. Nationella kvalitetsregister var fortfarande svårtillgängliga, även för de professionella.

Kvalitetsarbetet på Danderyds sjukhus 2001 - 2008

Danderyd sjukhus lockade mig med sitt goda rykte som föregångare inom kvalitetsarbetet. 2001 - 2008 fick jag möjlighet att arbeta på Danderyd som chefläkare med ansvar för verksamhetsutveckling.

Sjukhusets ledning hade under 1990-talet arbetat helt rätt enligt dåtidens synsätt. Alla medarbetare hade genomgått en utbildning i kvalitet och förbättringsmetodik. Man hade i flera år arbetat brett med QUL och processförbättringar.

Trots det så hade jag svårt att identifiera mer än några få processer där det pågick aktivt förbättringsarbete. Medarbetarnas syn på kvalitetsarbetet var mycket blandad. Många beklagade sig över exempel på processarbeten från bilfabriker och de var tveksamma till det kliniska värdet av det kvalitetsarbetet.

Strategier valdes för det fortsatta arbetet på Danderyds sjukhus

Medarbetarnas ambivalens till trots, så tror jag att 1990-talets aktiviteter gav en god grund för vårt fortsatta arbete. 2001 valde vi några strategier:

• efterfråga kliniska resultat.
  ett budskap blev: "Visst tror vi på att ni är bra, men ni måste kunna visa det så att omvärlden kan se att det stämmer."
• erbjud stöd till team som vill lösa ett problem i vården.
  Avstå från att tvinga alla medarbetare att gå en viss kurs eller att arbeta efter en viss metod.
• förbered marken för ett processorienterat arbete, men tona ned kraven på systematik.
• upplevelsebaserat lärande.
  Kvalitetsarbetet ska stimulera individens och gruppens lärande genom en kombination av praktiskt arbete och reflektion.

Processorienterade årsberättelser om vården

För att stimulera medarbetarna på Danderyds sjukhus till resultatuppföljning och utveckling erbjöd vi dem skriva en årsberättelse som beskriver hur de arbetat med t ex en patientgrupp.

Vi tog fram en rubrikstruktur som ställde frågor om det som är viktigt att ha kontroll på om man vill styra och förbättra en vårdprocess, eller vilken annan process som helst. Rubrikerna handlade bland annat om vårdens effekter på hälsan (outcome), hur nöjda patienterna/kunderna är, vad som hänt under processen (t ex tidsförlopp och komplikationer), kostnaderna för vården, samt vilka förbättringar som genomförts och planerna för det kommande året.

Några exempel på årsberättelser som skrivits vid Danderyds sjukhus är "hjärtsvikts­processen", "strokeprocessen", "akutmottagningens vårdprocess", "abortprocessen", "höftfrakturprocessen", "bröstcancerprocessen" och "njursviktprocessen".

Årsberättelserna publicerades på webben och goda exempel trycktes i ett häfte. För att synliggöra och stimulera författarna fick de ett diplom och en mindre gratifikation. Med åren publicerades alltfler årsberättelser, så småningom ett 60-tal per år.

Arbetet med årsberättelserna upplevdes av många som ett merarbete. Inledningsvis var resultatredovisningarna ganska torftiga och handlingsplanerna trubbiga. Det tog tid för medarbetarna att definiera resultatmått och att samla data. Våra stödsystem var inte utvecklade så att de underlättade smidig uppföljning av den kliniska vården.

Undan för undan blev resultatredovisningarna allt fylligare och handlingsplanerna allt skarpare. Kombinationen av att cheferna efterlyste resultatredovisningar och att medarbetarna blev alltmer framgångsrika i arbetet skapade en god spiral. En av cheferna sa att "det händer något med dem som skriver en årsberättelse".

Min erfarenhet är att årsberättelser kan vara ett kraftfullt sätt att stimulera till lärande och utveckling. Det räcker emellertid inte med att endast redovisa resultat. Det fordras att medarbetarna ges möjligheter att diskutera resultaten och att bedriva förbättringsarbete.

• Här kan du ta del av anvisningar för en årsberättelse
  

Kontakta gärna Jörgen Striem (kontaktuppgifter se nedan) om du vill ha mer information kring anvisningar och pröva på att skriva en processorienterad årsberättelse.

Förbättringskurser à la Genombrott

2001 startade vi kurser i förbättringskunskap vid Danderyds sjukhus. Förbättringskurserna har mycket gemensamt med "Genombrottsmetoden". Syftet var att stödja grupper av medarbetare att lösa viktiga problem i vardagsarbetet. Grupperna får hjälp att konkretisera sitt mål, definiera ett tydligt mått som beskriver måluppfyllelsen, samt att testa förbättrings­möjligheter med hjälp av den klassiska modellen "planera-gör-studera-lär" (PDSA-hjulet).

Så småningom arrangerade vi kurserna i samverkan med Södersjukhuset. Ett hundratal team från Danderyd har deltagit. Exempel på problem de arbetat med är inläggning av patienter med stroke, flödet på operationssalen, palliation vid kirurgkliniken, egenvård vid dialys, att förebygga fall och fallskador, att förebygga läkemedelsfel vid vårdens övergångar och minskad dubbeldokumentation på kirurgen.

Vi ställde upp några krav för att acceptera teamens deltagande. De skulle ansöka på uppdrag av verksamhetschefen, en läkare "med tyngd" skulle ingå i gruppen och de skulle ha en skapligt konkret bild av sitt mål för förbättringsarbetet.

Förbättringskurserna blev mycket uppskattade av chefer och medarbetare. Grupperna arbetade med angelägna problem. Metodiken är konkret och resultatorienterad. Många grupper hittade bra lösningar och kurserna uppfattades därför som meningsfulla.

Kurserna har bidragit till några stora bestående förbättringar vid sjukhuset såsom en elektiv enhet för höftledskirurgi, att mycket hög andel av sjukhusets strokepatienter läggs in på en specialiserad vårdavdelning, samt standardvårdplaner inom kirurgin.

Enligt min erfarenhet så är den här typen av stöd till team mycket effektiv för att hjälpa dem att lösa problem. Det finns naturligtvis även svårigheter. Det har framför allt varit förhållandevis svårt för grupperna att sätta konkreta mätbara mål, samtidigt som just det är en avgörande framgångsfaktor för långsiktig framgång. Några andra klassiska problemområden är betydelsen av chefernas engagemang, svårigheter att involvera läkarna och tidsbrist. Min bild är att vårt sätt att organisera kurserna bidrog till att vi hanterade problemen förhållandevis framgångsrikt.

En risk med den här typen av koncept är att gruppen inte fortsätter sitt arbete när förbättringsprojektet är avslutat. Om ledningen önskar bestående effekter, t ex i form av en processorienterad organisation, så måste det vara tydligt vem som fortsätter ha ansvaret för processen och att ledningen fortsätter efterfråga data som beskriver måluppfyllelsen.

Styra och förbättra processer

En av mina aha-upplevelser var när jag förstod innebörden av QUL:s fråga "hur gör ni för att styra och förbättra era processer?". I mitten av 90-talet pågick många försök att processorientera sjukvården, men de som drev utvecklingen missade ofta att skapa en grundläggande struktur för arbetet. Fokus låg på kartläggningar. I bästa fall ledde arbetet till att man löste en del problem, men det ledde sällan till en bestående processorientering.

Vid Danderyds sjukhus formulerade vi några grundläggande punkter som kan utgöra basen för en strukturerad processorientering:

• Identifiera processen: Ledningen väljer vilka processer verksamheten skall arbeta med och i vilken ordning man ska börja.
• Organisera processen: Vem ska leda processen? Vem delar ut uppdraget. Vad ska göras och hur ska det följas upp? Man kan hämta mycket inspiration från det klassiska sättet att organisera projekt.
• Kartlägg processen: Kartläggningen är ett effektivt verktyg, för att åskådliggöra förbättringsmöjligheter, mål och mått. Man bör akta sig för att fastna i kartläggning.
• Styr processen mot mål och följ upp resultaten: Vilka nyckeltal behöver vi för att bedöma om processen fungerar effektivt (kvalitet, kvantitet, kostnader)? Vilka målvärden ska vi sätta för nyckeltalen? Danderyds årsberättelser var ett sätt att stimulera målstyrningen.
• Förbättra processen: Det behövs inga särskilda verktyg för att förbättra processer. PDSA-hjulet är en grundkomponent i alla modeller jag kommit i kontakt med.

Var står vi i början av 2009?

Min bild är att sjukvårdens intresse för processer hade en svacka i början av 2000-talet. Det kan bero på överdrivna förväntningar på resultat under 90-talet, kombinerat med bristfälliga kunskaper om metodiken.

Under senare år har köerna inom sjukvården rönt stort intresse. Politiken har utfärdat vårdgarantier samtidigt som landstingen börjat koppla den ekonomiska ersättningen till krav på tillgänglighet och kvalitet. Det talas mycket om överfulla akutmottagningar och brist på vårdplatser.

Många inom vården inspireras av resultaten av ett processorienterat arbete i andra branscher. Det är vanligt att de samtidigt åstadkommit högre kvalitet, snabbare flöden och lägre kostnader genom att se och utveckla verksamheten med hjälp av processmetodik.

"Logistik" och "lean" är numer populära begrepp inom vården. De inspirerar många vårdgivares förbättringsarbete över hela landet. Utbudet av kurser och konferenser är stort. Man strävar efter att identifiera och standardisera "värdeskapande arbete", "göra rätt från början" och eliminera "slöseri" genom att fokusera sig på processer. Det finns exempel på framgångsrikt arbete där t ex Lund, Sahlgrenska och Capio St Göran blivit omtalade.

Vid Danderyds sjukhus intensifierades processarbetet 2008, med fokus på akutmottagningens och Hjärtklinikens processer. Även Danderyds sjukhus har inspirerats av "logistik" och "lean".

Många vårdgivare arbetar framgångsrikt med att förbättra sina interna processer. Det är emellertid fortfarande svårt att etablera vårdkedjor som säkerställer en smidig och säker vård i övergångarna mellan olika vårdgivare eller mellan landsting och kommun. Det är ett stort bekymmer för äldre och för kroniskt sjuka. Det finns en risk att trenden med upphandlingar i konkurrens kan konservera en fragmenterad vård om inte landstingen utvecklar metoder för att handla upp sammanhållna vårdtjänster.

Hörnstensmodellen håller

Många ledare inom hälso- och sjukvården har ett alltför starkt fokus på metoder för process- och kvalitetsarbete. Efter ett tag så tycker så byter man gärna till en ny metod med motiveringen att den förra metoden inte gav tillräckligt goda resultat. Kampanjerna avlöser varandra.

Enligt min erfarenhet så har metoderna stora likheter. Det är i allmänhet inte valet av metod som är avgörande, utan hur den tillämpas.

Ett framgångsrikt kvalitets­arbete förutsätter att man baserar sitt arbete på de hörnstenar som Bo Bergman och Bengt Klefsjö formulerat i sin hörnstensmodell (se sid 14 i "Sjukvårdens huvudprocesser"):

• engagerat ledarskap
• sätt kunderna i centrum
• basera beslut på fakta. OBS: det förutsätter att man sätter tydliga mål och att man regelbundet följer upp relevanta nyckeltal.
• arbeta med processer.
• arbeta ständigt med förbättringar.
• skapa förutsättningar för medarbetarnas delaktighet

Hörnstensmodellen har stora likheter med ledningsprinciper och värderingar i ISO 9000, Toyota Production System, QUL och Utmärkelsen Svensk Kvalitet. De organisationer vars ledare som har förstått principerna och som baserar ett långsiktigt arbete på dem når ofta stora framgångar.

Kontakt

E-post:jorgen.striem@ptj.se, kvalitets- och utvecklingschef, Praktikertjänst AB, Stockholm. Tfn:08-789 40 84.